Kurşun Zehirlenmesi

Kurşun metal olarak pil, boyalar, elektrik kabloları, lehim, seramik cilası, lastik oyuncaklar, benzin, pirinç alaşımlarda bulunur. Diğer kaynaklar plastik boncuklar, kurşunlu camlar, silah galerilerindeki tozlar, boyalı tahtaların yakılmasıyla ortaya çıkan is ve duman, dökülen kuru boya tozlarıdır. Kurşunun çeşitli şekillerde kullanımı çok yaygındır. Kurşun ilave edilmiş benzinin inhalasyon yoluyla vücuda girmesi de toksik ensefalopatiye yol açan bir organik kurşun zehirlenmesidir.
Pistole ile kurşunlu boya yapan işçilerde çok sık görülür. Akümülatör fabrikalarında çalışan çocuk ve kadınların yoğun kurşun oksit tozlarına bağlı olarak akut şekilde zehirlendikleri de olur. Endüstri bölgelerinde ve kırsal alanda yaşayan ve pika öyküsü olan çocuklarda kurşun zehirlenmesi ciddi bir sağlık problemidir. En fazla 1-6 yaş grubunda görülür.
Kurşun çevreden sindirim, solunum, deri yoluyla veya injeksiyon şeklinde vücuda alınır ve böbreklerle atılır. Fazla miktarda vücuda giren kurşun kan, yumuşak dokular, kemikler, beyin ve böbrekte toksik düzeylerde depolanır.
Kurşun intoksikasyonunun başlıca belirtileri gastrointestinal ve merkezi sinir sistemi bozuklukları ile anemidir. Kurşun zehirlenmesi akut veya kronik zehirlenme şeklinde ortaya çıkar.
Akut Zehirlenme :
Suda eriyen veya çabuk emilen kurşun bileşiklerinin ağız yoluyla veya injeksiyonla alınmasıyla ortaya çıkar. Ağızda tatlı metalik tat, karın ağrısı, kusma, diare, siyah dışkı, oligüri, aminoasidüri, fosfatüri, glükozüri, masif serebral ödem, kollaps ve koma belirir.
Kronik Zehirlenme :
Daha sıktır. İnorganik veya organik kurşunun ağız yolu, deri veya solunum yoluyla sürekli alınımı sonucu ortaya çıkar.
Kronik zehirlenmede erken belirtiler, kusma, halsizlik, başağrısı, metalik tat, diş etlerinde kurşun çizgileri, becerilerin bozulması ve anemidir. Geç belirtiler ise intermittan kusma, irritabilite, sinirlilik, inkoordinasyon, ekstremite, eklem ve karın ağrıları ( kurşun koliği ), ekstremitelerde duyu bozuklukları, düşük el ve ayakla birlikte paralizi, büyük kız çocuklarında ve kadınlarda adet bozukluklarıdır.
Sürekli kusma, ataksi, stupor ve letarji dönemleri, ensefalopati bulguları (beraberinde görme bozukuğu), hipertansiyon, papilla ödemi, kranial sinir felçleri, delirium, konvülziyon ve ve koma ağır zehirlenme durumunda ortaya çıkar. Ağır zehirlenmeye sıklıkla tetraetil kurşun alımı neden olur.
Laboratuar :
Kan kurşun düzeyi 80 mcg/dl, eritrosit protoporfirin (EP) 190 mcg/dl ve serbest eritroporfirin (FEP) 250 mcg/dl üzerinde bulunur. Mikrositer hipokrom anemi ile eritrositlerde bazofilik noktalar ( stippling ), kemik iliğinde eritroblastlarda noktalar saptanır. idrarda koproporfirin düzeyi artar (kalitatif test). Aminoasidüri ve glükozüri gözlenir.
Radyolojik incelemede femur alt ucu, tibia ve fibula üst ucunda metafiz dansitesinin artmasına bağlı kalsifiye çizgiler, kraniografide suturalarda genişleme görülür. Akut zehirlenmede karın grafisinde barsakta opasiteler saptanır.
Sinir ileti zamanında uzama, EEG'de diffüz bozukluklar görülür.
Tablo 1'de kurşun zehirlenmesinin klinik ve laboratuar bulguları verilmiştir.
Semptomların belirgin olmadığı ve laboratuar testlerinin sınırda olduğu vakalarda kurşun mobilizasyon testi (CaNaEDTA ile provokasyon testi) yapılır. Calcium disodium EDTA 50 mg/kg/24 saat İM veya İV perfüzyonla tek dozda veya fraksiyone olarak verilir. 24 saatlik idrar toplanır ve idrarla atılan kurşun miktarı, verilen EDTA miktarına göre hesaplanır. İdrarla atılan kurşun (mcg/24 h) uygulanan CaNaEDTA (mg) oranının 1.0 üzerinde olması kurşun zehirlenmesi işaretidir.

Tablo : 1 Kronik kurşun zehirlenmesinde klinik ve laboratuar bulgular
Hafif

Klinik :
  • Kurşun teması genellikle toz veya topraktan
  • Asemptomatik demir eksikliği yok veya hafif



    Laboratuar :
  • Tam kan kurşun düzeyi :
    25-49 mcg/dl

  • Tam kan EP düzeyi :
    35-125 mcg/dl

  • Diz grafisi :
    Belirti yok

  • Serum Fe/Demir bağlama kapasitesi :
    <= % 16

  • Serum ferritin :
    < 40 mcg/dl

  • Kan Sayımı :
    Normal

  • Kurşun mobilizasyon testi :
    <= 1.0




    		•
    Orta

    Klinik :
  • Boya teması öyküsü
  • Genellikle asemptomatik, pozitif allerji öyküsü
  • Demir eksikliği anemisine bağlı iştahsızlık, davranış değişiklikleri
  • Bilişsel bozukluk

    Laboratuar :
  • Tam kan kurşun düzeyi :
    40-70 mcg/dl

  • Tam kan EP düzeyi :
    125-250 mcg/dl

  • Diz grafisi :
    Kalsifiye çizgiler

  • Serum Fe/Demir bağlama kapasitesi :
    <= % 16


  • Serum ferritin :
    < 20 mcg/dl

  • Kan Sayımı :
    Hafif anemi

  • Kurşun mobilizasyon testi :
    1.0




    		•
    Ağır

    Klinik :
  • Pika öyküsü
  • Demir eksikliği, karın ağrısı, irritabilite, letarji, ateş, hepatosplenomegali
  • Ataksi, konvülziyon, koma, KİBAS, nörolojik sekeller
  • Bilişsel bozukluk

    Laboratuar :
  • Tam kan kurşun düzeyi :
    >70 mcg/dl

  • Tam kan EP düzeyi :
    >250 mcg/dl

  • Diz grafisi :
    Kalsifiye çizgiler

  • Serum Fe/Demir bağlama kapasitesi :
    <= % 16


  • Serum ferritin :
    < 10 mcg/dl

  • Kan Sayımı :
    Anemi,Eritrositlerde bazofilik stippling

  • Kurşun mobilizasyon testi :
    > 1.0

    Sinir ileti zamanı uzamış
    BBT'de KİBAS bulguları
    Aminoasidüri,glükozüri
    		•

    TEDAVİ :
  • Öncelikle hasta kurşun alımına neden olan ortamdan uzaklaştırılır.
  • İdrar akımı sağlanır.
  • Kurşunu vücuttan uzaklaştırmak için chelation tedavisi uygulanır. Chelation tedavisinde en sık kullanılan ajanlar EDTA , BAL ve D-penicillamine'dir. EDTA ile yumuşak doku ve MSS'de depolanan kurşun uzaklaştırılır. BAL kan kurşun düzeyini azaltır. D-penicillamine ise kemikte depolanan kurşuna etkilidir.
    1) İki ayrı kan örneğinde kan kurşun düzeyinin 50 mcg/dl'den yüksek olması 2) kan kurşun düzeyinin 25-49 mcg/dl, eritrosit protoporfirin düzeyinin 125 mcg/dl üzerinde olması veya 3) kurşun mobilizasyon testinin pozitif olması, chelation tedavisi endikasyonlarıdır.
    Kurşun zehirlenmelerinde tedavi tablo 1'deki sınıflandırmaya göre düzenlenir.
    Hafif zehirlenme : Demir eksikliğini düzeltmek ve kurşun emilimini azaltmak için 6 mg/kg elementer demir oral olarak verilir. Ayda bir veya daha sık kan kurşun ve EP düzeyleri tayin edilir. İki aydan daha uzun süre yüksek düzeylerin devam etmesi durumunda kurşun mobilizasyon testi yapılır. Test negatif ise D-penicillamine 900 mg/m2/24 h (30 mg/kg) 2 dozda PO verilir. Yan etkileri azaltmak için hesaplanan dozun %25'i ile tedaviye başlanır. İlk haftanın sonunda %50'si, 3. haftada tam doz verilir.
    Kurşun mobilizasyon testi pozitif ise EDTA 1000 mg/m2/24 h İM tek doz (%0.5-1.5 procain içeren %20'lik solüsyon) BAL ile birlikte 5 gün uygulanır. Bu tedaviden sonra demir tedavisine yeniden başlanır. Kurşun ve EP düzeyleri normale dönene kadar devam edilir.
    Orta zehirlenme : Oral demir tedavisine başlanır. Bir ay veya EP stabilize olana kadar devam edilir.Kurşun mobilizasyon testi uygulanır. Hafif zehirlenmede tarif edildiği şekilde chelation tedavisi yapılır. Bir kürden daha fazla chelation tedavisi gerekebilir. Bu durumda kürler arasında en az 48-72 saat ara olmalıdır. Chelation tedavisinden sonra demir tedavisine yeniden başlanır.
    Ağır zehirlenme : İdame sıvı gereksiniminin 1.5 katı sıvı verilir. EDTA ve BAL tedavisine başlanır. EDTA 1000 mg/m2/gün İV veya İM 3 dozda uygulanır. 5 gün devam edilir. Ayrıca BAL 300 mg/m2/gün İM 3 dozda 2-3 gün uygulanır. Bu tedavide önce BAL, 4 saat sonra EDTA verilir.
  • Ensefalopati bulguları varsa EDTA 1500 mg/m2/gün İV 3 dozda çok yavaş, BAL 600 mg/m2/gün İM 3-6 dozda yapılır. Beyin ödemi için mannitol, dexamethasone tedavisi gerekebilir. Antikonvülzif ilaçlarla konvülziyon kontrol altına alınır. Lumber ponksiyon kontrendikedir. Beş günlük chelation tedavisinden sonra 2 gün ara verilir ve sonra tekrar başlanır. Birden fazla kür gerekebilir.
  • Semptomatik ve asemptomatik kurşun zehirlenmesi nöropsikolojik sekele neden olur.
  • BAL uygulaması sonucu ateş, granülositopeni, hipertansiyon, bulantı, kusma, terleme, parestezi gibi yan etkiler sık görülür. EDTA'nın en önemli toksik etkisi nefropati'dir. Demir ve çinko eksikliğine yol açabilir. Chelation tedavisi süresince serumda kalsiyum, elektrolitler, üre ve idrar sık sık kontrol edilmelidir.